信息预览
【大医保发〔2021〕11号】大连市医疗保障局关于做好全市2021年医疗保障基金监管工作的通知
发表日期:2021-02-19
【打印】 【关闭】

瓦房店市、庄河市、长海县医保局,市局各直属分局,市医疗保障事务服务中心,各定点医药机构:

    为贯彻落实党中央、国务院决策部署,建立健全严密有力的基金监管制度体系,推进基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,确保基金使用高效、合理,根据《辽宁省医疗保障局关于做好2021年全省医疗保障基金监管工作的通知》(辽医保〔2021〕1号),现就做好2021年全市医疗保障基金监管工作通知如下:

    一、全面贯彻落实条例

    将学习、宣传和贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》作为2021年我市医保基金监管的中心工作,做到宣传、培训全覆盖,进一步提高全市医疗保障行政执法能力和执法水平。

    (一)加强宣传解读。2021年4月医保基金监管集中宣传月活动主题为“宣传贯彻条例 加强基金监管”。要积极采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的宣传方式,系统宣传解读,认真贯彻落实。实现全市各级医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人员、医药企业等全覆盖,营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

    (二)开展全员培训。分级分类组织开展对全市各级医疗保障行政执法人员、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训,培训内容包括《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等。市局组织各县级医保局、市局各直属分局、市医保中心以及部分大型医疗机构相关负责人培训。各县级医保局、市局各直属分局、市医保中心根据职责分工对辖区经办机构及定点医药机构相关人员进行培训。培训时要结合实际制定培训计划,细化培训内容,采取权威解读、专家授课、以案说法、实践教学等方式,提高培训质量和效果,培训要达到全覆盖。

    (三)切实贯彻落实。各级医疗保障行政部门要聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节,严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。将“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段和方式,结合投诉举报、数据监测等,形成常态化监督管理机制。按照国家、省局相关规定,完善条例配套制度,探索建立行政执法自由裁量基准制度,合理确定裁量范围、种类和幅度,依法依规行使执法权。

    二、持续强化日常监督

    (一)坚持监督检查全覆盖。完善日常监管常态化机制,开展全年两次全覆盖监督检查。各级医疗保障行政部门与经办机构要分工协作,相辅相成,发挥监管合力。各县级医保局、市局各直属分局负责现场检查,市医保中心负责网上监控审核。第一次现场检查全覆盖,检查时间为2021年3月起至10月15日,由各县级医保局、市局各直属分局对辖区内全部定点医药机构开展现场检查,重点检查医保基金管理责任制落实情况,同步开展基金监管宣传。第二次抽查范围全覆盖,由市局组织对全市2020年度统筹基金支付排名前30位的定点医疗机构进行全部复查,复查时间为5月至9月。

    (二)开展“三假”专项治理。2021年聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题,各县级医保局、市局各直属分局、市医保中心要根据职责分工,结合日常监督检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式,公开举报电话和奖励办法,充分利用举报线索,切实加大宣传力度,在全市范围内开展专项整治,做到发现一起,严肃查处一起,公开曝光一起。对恶性欺诈骗保案件第一时间上报,坚决查处,举一反三,深挖彻查,持续保持高压震慑态势。

    (三)开展“清零行动”。2021年上半年,各县级医保局、市局各直属分局、市医保中心要开展基金监管存量问题“清零行动”,主要包括医保局组建以来至2020年12月底前,经日常检查、飞行检查、信访举报、自查自纠等发现但未查处完结的问题。要摸清底数,对存量问题进行汇总,制定整改计划及完成时限,于2021年2月22日前报市局基金监管处。2021年6月18日前,各县级医保局、市局各直属分局、市医保中心要全面总结历史问题清零情况,形成书面材料报市局基金监管处。对于未能完成处理的,如进入司法程序等,要逐项说明原因。

    三、积极推进改革创新

    按照国家、省局要求进一步完善医保基金监管的制度体系。结合全国统一的医保信息平台建设进度和总体要求,加快部署医保智能监管子系统实施应用。进一步完善我市医保智能监控系统、决策分析系统、执法系统及医保信用管理系统,加强智能监控知识库和规则库规范化建设,并动态更新。推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变,从事后监管向事前提示、事中监控转变。推进视频监控、生物特征识别、人工智能、大数据分析、区块链等新技术应用。加快推进以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管,提升监管精准化、智能化水平。

    四、健全完善监管体制

    (一)完善执法体系。按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号,以下简称20号文)要求,加强基金监管执法体系建设,不断提升基金监管专业化、标准化、规范化水平。进一步明确市县两级医保行政监管的职权范围,完善医保行政监管与经办协议管理的权责,推动形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。

    (二)强化部门协同。积极主动协调卫生健康、市场监管、财政、审计、公安等部门,进一步完善基金监管部门协同机制,形成监管合力。大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通,健全协同执法、一案多处工作机制,促进监管结果协同运用。落实医保信用管理制度,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

    (三)用好社会力量。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。不断完善政府购买服务机制,规范购买服务行为,提高购买服务质量,强化考核评价机制,形成激励与约束并举的工作格局。

    (四)发挥社会监督作用。健全完善举报奖励工作机制,完善举报线索处理流程,明确督办、反馈等工作要求和各个环节办理时限,提高举报案件办理质量。抓好举报奖励落实,确保及时、足额兑现奖励资金,鼓励社会各界积极主动举报欺诈骗保行为。

    五、切实强化保障措施

    (一)提高政治站位。要认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署,按照省委、省政府要求,提高政治站位,强化使命担当,始终将维护基金安全作为首要任务常抓不懈。

    (二)压实监管责任。要明确责任分工,一把手负总责,切实压实基层监督管理责任,促进履职尽责,提升监管能力,公平公正执法。

    (三)加强绩效考核。落实20号文件要求,将基金监管工作纳入绩效考核范围,建立激励问责机制。强化责任担当,依法依规严肃查处问题。

    (四)强化公开曝光。持续做好医保基金监管案例收集工作,公开曝光典型案例。落实要情报告制度,重大案情及时主动向市局报告。

 

 

大连市医疗保障局

2021年2月4日

解读链接 :http://www.dlshk.gov.cn/door/Gov/Zwgk_Detail.aspx?param1=58a29845-12fa-43cc-bb86-21f2f9e6572d