2021年12月4日14时左右，大连鹏升建设有限公司在对大连亿达国际新城33号楼（知心园33号）进行外墙修缮过程中，施工人员程某某高处坠落，当场死亡。

本起事故直接经济损失：人民币90万元。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规，沙河口区人民政府成立由区应急局、区住建局、南沙河口街道办事处、区总工会、大连市公安局沙河口分局等相关部门组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对事故展开调查；事故调查组还对企业落实安全生产主体责任、应急响应处置等情况展开了调查。因疫情不可抗力原因，区政府批准同意调查组延期至2022年6月4日提交事故调查报告。在2022年5月25日的事故调查组会上，公安部门提出发现有涉案人员涉嫌作伪证的重大线索。经请示上级部门和区政府同意，事故调查组决定对该起事故继续调查，现已调查完结。

事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，最终认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，以及事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.大连鹏升建设工程有限公司（以下简称鹏升公司），企业类型：有限责任公司；住所：辽宁省大连市庄河市石城乡光明街村大房身屯政府办公楼216室；法定代表人：李某某；注册资本：人民币贰仟万元整；成立日期：2017年11月4日；经营范围：许可项目：建筑智能化工程，电力设施承装、承修、承试，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，住宅室内装饰装修，建筑劳务分包，消防设施工程，餐饮服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；一般项目：对外承包工程，园林绿化工程施工，体育场地设施工程施工，普通机械设备安装服务，土石方工程施工，金属门窗工程施工，建筑物拆除作业（爆破作业除外），渔港渔船泊位建设，家具安装和维修服务，家用电器安装服务，停车场服务，运输货物打包服务，装卸搬运，粮油仓储服务，低温仓储（不含危险化学品等需许可审批的项目），物业服务，单位后勤管理服务，集贸市场管理服务，安全系统监控服务，会议及展览服务，劳务服务（不含劳务派遣），家政服务，养生保健服务（非医疗），住宅水电安装维护服务，供暖服务，通讯设备修理，建筑物清洁服务，专业保洁、清洗、消毒服务，洗车服务，宠物服务（不含动物诊疗），农村生活垃圾经营性服务，建筑材料销售，通讯设备销售，消防器材销售，智能机器人销售，国内贸易代理，宠物食品及用品批发，建筑装饰材料销售，轻质建筑材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）亿达国际新城小区情况

亿达国际新城小区位于大连市沙河口区五一路与软件园东路交汇处，开发商为大连软件园开发有限公司，2003年交付使用。该项目为封闭式高层住宅小区，共27栋楼，79个单元，总户数1955户，产权年限70年。33号楼共4个单元，104户，共13层，每个单元一部电梯，电梯到12层，屋面表层材质为防滑板岩瓦，其中一单元、四单元为坡屋面，二单元、三单元电梯间顶部为坡屋面，其余均为平屋面。

（三）亿达国际新城房屋修缮工程情况

2021年5月10日，亿达物业服务集团公司大连分公司（以下简称亿达大连公司）与大连鹏升建设工程有限公司签订了《2021年亿达国际新城房屋修缮工程合同》。工程内容：房屋修缮维修工程。同时，亿达大连公司与鹏升公司签订了《安全生产协议》。合同规定，每项维修工程自接到甲方通知之日起开始施工，具体维修工程按照甲方要求完成，工期含法定节假日。2021年7月15日，鹏升公司报请亿达大连公司同意正式开工。

工程施工前，亿达大连公司根据《安全生产协议》和《外委施工管理制度》的规定，确定了鹏升公司上报的施工组织设计方案，并进行了工程技术交底。施工过程中，工程管理部组织召开了工程例会；项目安全管理人员进行了不定期的安全巡检。

鹏升公司该项目经理为孔某某，其具体负责招聘组织人员施工，事发当天在33号楼进行高空作业人员徐某某、程某某系其临时雇佣。徐某某、程某某均未取得高处作业特种作业证。

2021年12月4日，王某某、徐某某、程某某3人负责对亿达国际新城小区106号楼、33号楼进行修缮作业。徐某某、程某某负责高空作业；王某某负责安全施工监护，工作内容是在地面维护现场安全、沟通相关事宜。

（四）死者程某某情况

死者姓名：程某某   性别：男   年龄：24岁

身份证号：511902XXXXXXXXXXXX

住址：四川省巴中市巴州区水宁寺镇香炉村XXX号

系鹏升公司临时雇用人员。

二、事故发生现场经过、救援及善后处理情况

（一）事故发生现场及经过

2021年12月4日中午12时左右，王某某、程某某、徐某某3人开始进行亿达国际新城33号楼外墙涂料修缮工作。徐某某12时许先通过33号楼1单元13层楼梯间窗户进入33号楼顶（坡面），并在3单元楼面固定工作绳，从上至下，开始外墙墙面涂料修缮（单绳作业），一直到事故发生。综合现场情况，程某某事发时已完成了1单元墙面的施工，在1单元电梯间顶部留有两桶涂料（桶内插有工具）、高空作业安全坐板；其高处坠落时，程某某所处位置为2单元电梯间顶部，在2单元电梯间顶部发现了已系好的高空安全主绳（未见高空安全副绳），其坠落位置为2楼单元门的玻璃雨搭上，现场未发现其应佩戴的安全帽，其身上也未发现应佩戴的高空作业安全带。

（二）救援及善后处理

当日14时许，徐某某正在3单元外墙修缮作业时，突然听到砰的一声（当时戴着耳机），往2单元方向一看，发现一楼门厅顶部的雨搭玻璃碎了，以为工具桶坠落，发微信联系程某某收拾一下，程某某未回复，又联系王某某。与此同时，物业中心项目经理王某接到前台报告电话，赶到现场，发现雨搭上躺着一个人，随后拨打了119、110、120电话。王某某赶到现场后，确认坠楼者是程某某。119消防救援人员赶到后，破拆2楼楼梯间窗户，将人移到2楼缓步台上。不久，120急救车赶到现场，经随车医生检查，确认程某某已死亡。区公安分局、区应急局等相关单位接到事故报告后随即到达事故现场。

事故发生后，鹏升公司能够第一时间与死者家属达成赔偿协议，较为妥善的处理了善后赔偿事宜。

三、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

　　程某某安全生产意识淡薄，未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业资格上岗作业，并且在作业过程中，未落实岗位安全责任，未遵守安全操作规程，高空单绳作业。

（二）间接原因

鹏升公司安全管理不到位。未按规定对从业人员进行安全教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；特种作业人员管理混乱，临时雇佣未取得特种作业操作证的人员从事高空作业；聘用未取得相应执业资格的人员担任项目负责人；施工现场安全管理缺位，未安排专职安全生产管理人员及时检查该项目的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组经过对事故现场勘察、调查、询问事故有关人员并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

鹏升公司未按规定对从业人员进行安全教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，导致从业人员安全意识淡薄，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业...”；特种作业人员管理混乱，临时雇佣未取得特种作业操作证的人员从事高空作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”；聘用未取得相应执业资格的人员担任项目负责人，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条：“...施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，...”；施工现场安全管理缺位，未配置专职安全生产管理人员及时检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十三条，“施工单位应当设立安全生产管理机构,配备专职安全生产管理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患,应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的,应当立即制止。”，同时违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：“（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议” ； 

综上，鹏升公司没有全面履行《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规的法定职责，对本起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定建议给予鹏升公司罚款人民币50万元整的行政处罚。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.建议不予责任追究的人员

程某某，程某某安全意识淡薄，未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格从事高空特种作业。并且在作业过程中，未落实岗位安全责任，未遵守安全操作规程，高空单绳作业。对事故发生负直接责任，因其在事故中死亡，故不予追究。

2.建议追究刑事责任人员

孔某某，作为鹏升公司该项目经理（未取得安全生产考核合格证），负责项目全面工作，对施工现场的安全生产工作严重失职。临时雇佣未取得特种作业证的人员从事高空作业，对现场严重违反安全操作规程的冒险作业行为熟视无睹，违章指挥，导致1名作业人员死亡，对事故发生负有责任，涉嫌生产安全事故犯罪；且在事故调查中，孔某某作伪证并指使他人作伪证，妨碍事故调查，性质恶劣，建议司法机关一并追究孔某某及相关参与作伪证人员的法律责任。

3.建议给予经济处罚人员

李某某，鹏升公司总经理，公司安全生产主要负责人。未认真履行法定安全生产管理职责，对本公司承包项目安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除事故隐患；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未实施本单位安全生产规章制度和操作规程，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议给予李某某处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

鹏升公司应严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等安全生产法律法规全面加强施工的安全管理。

（一）加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

（二）公司的安全生产管理机构和专职安全生产管理人员应加强对施工现场的安全生产监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。

（三）项目负责人应当聘用取得相应执业资格（安全生产考核合格证）的人员担任。

（四）加强对从事特种作业人员的资格审核，特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

（五）依法教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。